|
|
|
LAM 2002;12(5):350-2.
LEVELEZÉS
Az anyák aggodalma
Tisztelt Főszerkesztő Úr! Kedves Barátom!
Örömmel olvastam, hogy nemcsak mint közéleti embert, de mint főszerkesztőt is megfogott az otthon szülés gondolata, problematikája. 
(dr. Frenkl Róbert: Szülészeti dilemmák. LAM, 2002. márciusi szám, 147. oldal. A szerk.) Több mint 35 év szakmai gyakorlattal és 22 év vezetői tapasztalattal engem sem hagy nyugodni, vajon az otthon szülés egy divatos irányzat, vagy valamilyen társadalmi, egészségügyi probléma jele, tünete. Az elmúlt időszakban vettem a fáradságot, hogy néhány olyan asszonnyal, akik eredetileg otthon szülést terveztek, de végül a MÁV Kórházban hozták világra gyermeküket, elbeszélgessek, és megkérdezzem őket, vajon miért választották elsődlegesen az otthon szülést mint alternatívát. Legtöbb beszélgetőpartnerem magas iskolai végzettségű, véleményét önállóan vagy partnerével kialakító tudatos embernek bizonyult. A beszélgetések eredményeképpen nekem az az érzésem, hogy nem elsődlegesen az egészségügyi intézmény – kórház – elől való menekülés indokolja az otthon szülés választását, sokkal inkább azon ellátási protokoll, amely a szülészeti osztályokon jogilag meghatározó. Hangsúlyozva, hogy nem tudományos felmérésről van szó, úgy tűnik, hogy az otthon szülést vállalók és választók elsődlegesen a császármetszéstől való idegenkedésük miatt választják azt a szituációt, ahol egyértelműen és biztosan ők döntenek a szülés folyamatáról. Mint osztályvezető főorvos, egyértelműen állíthatom, hogy valamennyi szülés kapcsán található, kimutatható olyan CTG-elváltozás, amelyre hivatkozva császármetszést lehet végezni, illetve utólag a császármetszés elmulasztását jogilag fel lehet róni. A tény, hogy hazánkban országosan 25% körül van a császármetszési arány, jelzi, hogy az anyák ezen aggodalma nem véletlenszerű.
A helyzetet tovább nehezíti a magzati élet védelméről szóló jogszabály értelmezése. Ebből adódóan a szülőnőnek kórházi körülmények között nincs lehetősége elzárkózni a felajánlott császármetszéstől. Talán éppen ezért érzi úgy nem egy asszony, hogy csak az otthoni körülmények között tudja szándékát, elképzelését végigvinni, ezzel nem egy esetben akár kockázatot is vállalva.
Miután az egészségügyi intézményekben ma már az otthon szüléshez hasonló környezeti adottságok többé-kevésbé biztosítottnak látszanak, meg kellene találni azt a szakmai, jogi formát, amely visszaadja az asszonyoknak a császármetszés elutasításának jogát, amellyel a döntés felelősségét nyilatkozat formájában átvállalhatják. Ugyanezen nyilatkozatban dönthetnének a különböző diagnosztikus vagy egyéb beavatkozások elfogadásáról vagy elutasításáról is. Az általam megkérdezett várandós édesanyák, illetve az asszonyok körében, akik már megszültek ilyen egyenrangú partnerviszony esetén elfogadható egy megfelelő körülményekkel rendelkező szülészeti osztály.
Szubjektív levelemet gondolatébresztőnek szántam és várom Főszerkesztő Úr, valamint a témában érintett asszonyok, kollégák, döntéshozók véleményét.
prof. Marton István
osztályvezető főorvos
MÁV Kórház
Megjegyzések az állásfoglaláshoz
A Magyar Orvosi Kamara Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium 2002 januárjában újabb állásfoglalást tett közzé az otthon szülésről. Sajnálatos módon az állásfoglalás számos tévedést tartalmaz.
A szülés kapcsán megfigyelhető magzati és anyai halálozás és egyéb szövődmények száma a civilizált világban az utóbbi évtizedekben látványosan csökkent. Tudnunk kell azonban, hogy ez a javulás nem írható egyértelműen és kizárólag a szülés institucionalizálásának számlájára. Számolnunk kell az egészségügyi ellátás fejlődése mellett az életkörülmények általános javulásával, ideértve többek közt az élelmiszerhez való hozzájutást, a közlekedés és a távközlés fejlődését, az általános higiénés feltételek javulását, az antibiotikumok megjelenését és a vértranszfúzió biztonságosabbá válását. Svédországban például a XX. század közepén nagymértékben csökkent az anyai halálozás, miközben a szüléseknél továbbra is bábák voltak jelen (1).
A szakmai állásfoglalás a szülés kockázatos voltának kapcsán megemlíti, hogy évente több mint 600 ezer nő hal meg terhesség-szülés miatt a Földön, többen, mint méhnyakrákban. Ez az állítás azért félrevezető, mert a fentiek tükrében az is nyilvánvaló, hogy ez a szomorú arány nem a fejlett országok jellemzője, s a fejletlen országokban az általános mortalitási mutatók is rosszabbak, a terhes asszonyok haláláért döntő mértékben az általános civilizációs tényezők fejletlensége a felelős (2).
Az Amerikai Egyesült Államok szülészeti és szakmai kollégiumának állásfoglalása (3) ellenzi a „tervezett otthon szülést”, azonban két dologra is érdemes itt felfigyelnünk. Az American College of Obstetricians and Gynecologist állásfoglalása egyrészt semmilyen tudományos tényt nem említ érveinek alátámasztására, s az amerikai történelmet felidézve megtudhatjuk, hogy az amerikai szülészek például az 1920-as években sikeresen ellehetetlenítették a szülésznői szakmát, annak ellenére, hogy a szülésznők (bábák) által asszisztált (otthon) szülések anyai mortalitási adatai több, mint négyszer kedvezőbbek voltak a kórházi mortalitási adatoknál (1). Másrészt még ez a kollégium sem buzdítja az illetékes hatóságokat arra, hogy az otthon szülésben segédkező orvosokat szakmai tevékenységüktől eltiltsák, amint azt a Magyar Orvosi Kamara Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium korábbi állásfoglalása teszi (4).
Az állásfoglalás említi, hogy az „alacsony kockázatúnak ítélt »tervezett otthon szülés«-be bocsátott szülőnői csoport 8%-át kellett vészhelyzetben [...] kórházba szállítani”. Az állásfoglalás által idézett referencia szerint – az állásfoglalás állításával ellentétben – a tanulmány nem otthon szüléseket vizsgált, hanem egy „University-based freestanding birthing centert” (5). Ez egy szülőotthont jelent, ami a kaliforniai egyetem Irvine Medical Centerjében, az egyetemi kórháztól két mérföldnyire található. A szüléseknél itt nem orvosok, hanem képzett bábák működnek közre. Ezt a születésházat a University of California Irvine szülészeti és nőgyógyászati osztálya (tehát egy egyetemi klinika) nyitotta meg. Az állásfoglalás által említett 8%-os adat azok arányára vonatkozóan, akiket vészhelyzetben kellett kórházba szállítani, a cikkben nem szerepel. Ez a 8%-os eredmény az állásfoglalás szerzőinek a cikk adataiból történt számításán alapulhat, azonban azt megítélni, hogy mely eset minősül vészhelyzetnek, közel 10 ezer km távolságból, nehézkes. Egyrészt nem valószínű, hogy a szülés különböző módjainak legfontosabb összehasonlító adata a vészhelyzetben kórházba szállítottak aránya, sokkal inkább a mortalitási és morbiditási adatok azok. Másrészt tény, hogy a hivatkozott cikkben szereplő 1407 várandósságból három esetben kellett sürgős császármetszést végezni, anyai halálozás nem volt, a magzati halálozás pedig 6%-ot tett ki, ami a szerzők szerint nem tér el a várt értéktől. A tanulmány szerzőinek következtetése az 1407 szülés alapján a következő: „Az egyetemi önálló születésház első húsz hónapi tapasztalata arra enged következtetni, hogy ez az alternatíva az alacsony kozkázatúak szülészeti és újszülöttellátásának biztonságos alternatívája.”
A cikkben említett anyagi szempont sem elhanyagolható: a vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy e kaliforniai születésházban történt szülések esetében szülésenként átlagosan több mint 2000 dollár megtakarítást lehetett elérni.
Hollandiában 1993-ra 32%-ra csökkent az otthon szülések aránya – írják az állásfoglalásban. Míg az otthon szülések arányának csökkenése önmagában természetesen nem érv az otthon szülések ellen, egy ország aktuális otthon szülési statisztikái nem feltétlenül tükrözik azok számát, akik otthon szeretnének szülni, de ezt szakmai, anyagi és logisztikai tényezők miatt nem tehetik meg. Dániában például több mint 16-szor annyian szeretnének otthon szülni, mint ahányan ezt valóban megteszik (6).
Ugyanakkor az állásfoglalás a holland otthon szülések 32%-ra való csökkenésre vonatkozó három referenciája a következőket állapítja meg. Az első referencia (7) holland, 7980, bábák által ellátott terhes nő adatainak vizsgálata alapján készült, s arra a következtetésre jutottak, hogy lehetséges a terhes nők kis és nagy kockázati csoportba osztása olyan eszközökkel is, ami a bábák rendelkezésére áll. Ugyanakkor a cikk szerzői szerint a szülések hospitalizációjának mértéke nem volt döntő tényező a különböző holland régiók perinatalis halálozásának különbségeiben.
A második referenciának (8) Hollandiához ugyan nincs köze, de érdemes megjegyeznünk, hogy az Egyesült Államokban lezajlott 11788 tervezett otthon szülés adatainak vizsgálata alapján megállapították, hogy megfelelően képzett egészségügyi személyzet közreműködése esetén a kis kockázatú csoportba sorolt terhes nőknél az otthon szülés biztonságos alternatívát jelent. Megjegyzendő, hogy a tanulmánybeli 11788 tervezett otthon szülésnél bábák segítettek a szülőnőknek. A harmadik cikk (9) a holland perinatalis adatokat vizsgálva, arra a kérdésre keresi a választ, hogy miért nem csökken gyorsabban a perinatalis mortalitás Hollandiában, mint a vele szomszédos országokban. A perinatalis halálokok és azok elkerülhetőségének vizsgálata után megállapítja, hogy a holland rendszer, amelyben a nők csaknem harmada otthon szül, nem befolyásolja a perinatalis halálozási arányt. Ugyanakkor hozzáteszi, hogy a szülések kapcsán megfigyelhető beavatkozások száma sokkal alacsonyabb Hollandiában, mint a vele szomszédos, iparilag ugyancsak fejlett államokban, amelyek némelyikében ugyanakkor a hollanddal azonos perinatalis mutatókat regisztráltak.
Az állásfoglalás a kedvező holland mutatókat a fejlett infrastruktúrával magyarázza, ami a megközelítően 15 percen belüli kórházi elérhetőséget jelenti. Nem világos akkor, hogy miért nem támogatandó adott esetben Magyarországon szakmai okok miatt olyan születésház sem, amelynek háttérkórháza a születésházból percek alatt elérhető, illetve miért nem fogadható el az otthon szülés Magyarországon abban az esetben, ha a kórház elérhetősége kevesebb, mint 15 perc.
Az infrastruktúra fontosságát hangsúlyozandó, az állásfoglalás folytatása szerint, Ausztráliában 1985 és 1990 között a tervezett otthon szülések kapcsán az intra partum magzati elhalás háromszorosa volt a kórházi szüléseknek (10). Az állítás igaz, azonban a cikk alapján megtudjuk, hogy Ausztráliában bizonyos okok miatt a nagy kockázatú csoportba tartozó nők egy része is otthon szül. Ez az oka az intra partum magzati halálozás növekedésének. A cikk szerzői nem tesznek említést az infrastruktúra fejlettségéről, illetve annak negatív hatásáról az intra partum magzati halálozás okának elemzésekor. Egyértelműen azt tartják a jelenség okának, hogy a nagy kockázatú csoportba tartozó nők egy része is otthon szül. Megjegyzik továbbá, hogy a kis kockázatú csoportba tartozó nők esetében az otthon szülés ugyanolyan kedvező lehet, mint a kórházi szülés, a nagy kockázatú nők esetében az otthon szülés nem ajánlatos. A cikk szerzői nem az otthon szülés ellen érvelnek, hanem az otthon szülés azon gyakorlata ellen, hogy Ausztráliában a nagy kockázatú csoportba tartozók egy része is otthonában szül. Érdekes tény az is, hogy a cikk szerzői szerint Ausztráliában például a nagy kockázatú tényezőnek számító farfekvéses magzatot vagy ikerterhességet viselő nők egy része azért választja az otthon szülést, mert a kórházban nincs választási lehetősége a természetes szülésre, az ő esetükben csak császármetszést vállalnak az ottani szülészorvosok.
Az állásfoglalás szerint az állapotos nő nem veszélyeztetheti magzatának biztonságát. Nincs magyarországi adatunk arra vonatkozóan, hogy tervezett otthon szüléssel, kis kockázat esetén ezt tenné. Hasznos lenne ennek a kérdésnek az eldöntésére egy jól megtervezett vizsgálatot végezni Magyarországon is. Ennek hiányában nem tudhatjuk, hogy az a tény, hogy valaki otthon szülést tervez, valóban megnöveli-e saját, illetve magzatának halálozási kockázatát. Ezért nem jelenthetjük ki azt sem, hogy az otthon szülő veszélyezteti magzata életét, így nem állítható, hogy e veszélyeztetés miatt nem illetné meg a kórházi ellátás visszautasításának joga.
Az állásfoglalás összefoglalójának első pontja szerinti veszélyt tehát a szakmai kollégium valósnak tarthat, azonban ennek meglétét nem bizonyítja, egyetlen erre utaló adatot sem tár elénk. Ugyanakkor az otthon szülés előnyei közé ma Magyarországon nem csak az állásfoglalás által említett otthoni környezet emberi és érzelmi befolyása és az anya-gyermek kötődés sorolható. Mindazon beavatkozások elkerülése is az otthon szülés előnyeiként értékelendők, amelyek ma – sajnálatos módon – a kórházi szülések döntő többségének rutinszerűen alkalmazott részei (beöntés, borotválás, burokrepesztés, szülési pozíció meghatározása, étkezési tilalom, hormonális szülésmegindítás, szülésgyorsítás stb.), s amelyeknek rutinszerű alkalmazását például az Egészségügyi Világszervezet (11) vagy a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists sem ajánlja.
Szükséges a sürgősségi felkészültség a szülések kapcsán, azonban a fent is idézett nemzetközi adatok azt mutatják, hogy a kis kockázatú csoportba tartozó várandós anyák esetében egy jól képzett bába egyedül is ugyanolyan biztonsággal képes közreműködni, mint amikor kórházban, orvoscsapat közreműködésével történik a szülés. Az otthon szülésekkor kevesebb az orvosi beavatkozás. Olsen metaanalízise szerint a kis kockázatú kórházi csoportban alacsonyabb volt az újszülöttek Apgar-értéke, magasabb volt a másod-, illetve harmadfokú gátszakadások és lacerációk száma, miközben a mortalitási adatok között nem volt különbség (12).
Elfogadható az állásfoglalás 4. pont szerinti állítása, miszerint az otthon szülést tervező nő komplikációk miatti kórházi kezelése már a kórházi orvos szakmai kompetenciájába tartozik, ugyanakkor a szülőnőnek joga van tudni a vele kapcsolatban tervezett beavatkozásokról, joga van kérdést intéznie az ellátószemélyzethez, konzultálni szeretteivel, s adott esetben azzal az orvossal is, aki őt korábban gondozta. Joga van tudni azt is, hogy a magyarországi rutin szülészeti gyakorlat sok tekintetben eltér a fejlett világban ismert gyakorlattól. Ezzel egyidejűleg meg kell azt is jegyeznünk, hogy az otthon szülést tervező, s komplikációk miatt kórházban kezelt nő kioktatásának nem megfelelő időpontja a kórházi felvétel, amikor a szülőnő a szülés s a komplikáció miatt is nehéz helyzetben van. A kórházi orvosnak természetesen joga van – lehetőség szerint a szülést követő valamelyik nyugodt időszakban – az otthon szülésről alkotott véleményét elmondani páciensének, azonban ez nem lehet büntető, avagy fenyegető jellegű, s a szülőnő ellátását nem késleltetheti. Az orvos és páciense közti szakmai véleménykülönbségből kifolyóan a pácienst semmilyen hátrány nem érheti.
Az állásfoglalás 7. pontjában említett 33/1992. NM rendelet alapján a terhesgondozást végző által a 28. terhességi héttől – többek közt – magzati szívműködés vizsgálata végzendő el. A rendeletben meghatározott vizsgálatok elvégzése a tervezett otthon szülések kapcsán is elvégezhető. Szakmai hibát ezen rendelet alapján a terhesgondozást végző csak akkor követ el, ha nem világosítja fel pácienseit a vizsgálatok elvégzésének szükségességéről, illetve amennyiben a nála jelentkező szülőnők esetében ezen vizsgálatok elvégzését visszautasítja. Ez azonban a kórházban dolgozó terhesgondozást végző szülészorvosra is vonatkozik, s ő sem felelős azért, ha felvilágosított páciense nem jelenik meg a vizsgálaton. Kérdéses, hogy a szülőnőknek a magyar törvények értelmében joguk van-e ezen vizsgálatok elvégzésének visszautasítására. Ugyanakkor kérdéses az is, hogy ezen vizsgálatok egy részének elmaradása mennyiben növeli a magzati halálozást, azaz, hogy azok az otthon szülő nők, akik ezen vizsgálatok egy részét nem igénylik, valóban növelték-e magzatuk halálozásának esélyét. Magyarországon nincs adat erre vonatkozóan. Önmagában az otthon szülés ténye nem sérti e rendeletet, hiszen az abban foglaltak megvalósíthatóak az otthon szülés keretében is.
Az állásfoglalás nem támasztja alá tudományos érvekkel azt a tézisét, hogy a kis kockázatú csoportba soroltak otthon szülése Magyarországon kevésbé lenne biztonságos, mint a kórházi szülés, s bár a külföldi adatokat sok helyen tévesen idézik, illetve értelmezik a szerzők, az idézett és az általam ismert külföldi tanulmányokból viszont egyértelműen az derül ki, hogy a kis kockázatú csoportba soroltak otthon, illetve születésházban történő szülése ugyanolyan biztonságos, mint kórházban, azonban az előbbi esetekben kevesebb orvosi beavatkozást hajtanak végre, így azok járulékos szövődményeivel nem kell számolni, ami növeli a szülőnők megelégedettségét és feltételezhetően javítja az újszülöttek születési élményét, továbbá nyilvánvalóan jelentős költségmegtakarítást is jelent.
dr. Szebik Imre
Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet
Irodalom
|
E HAVI KÉRDÉSÜNK Ön szerint van lényegi, jól körülhatárolható különbség az aktív és passzív eutanázia között? Ha igen, melyiket támogatná, melyiket nem? A hónap kérdésére írásban várjuk válaszaikat. Véleményét, hozzászólását hagyományos és elektronikus formában is eljuttathatja szerkesztőségünknek! |